指南概况

• 基于2025年5月发布的ESMO HCC临床指南，2025年8月完成泛亚洲适配修订
• 由ESMO与马来西亚肿瘤学会牵头，中国、日本、韩国等亚洲9个国家/地区肿瘤学会专家共同制定
• 推荐意见基于循证医学证据制定，同时考虑亚洲不同地区药物、设备可及性及医保政策差异
• 泛亚洲专家小组对修订后的ESMO HCC诊疗建议达成100%共识，作为亚洲HCC诊疗共识指南
• 各地医疗体系、报销政策不同导致药物、检测可及性存在差异，建议出台对应政策改善HCC患者治疗可及性

流行病学与基线特征

• 亚洲占全球肝癌新发病例70%以上、肝癌相关死亡75%以上，预计2022-2045年亚洲肝癌发病率、死亡率将分别上升68.7%、73.1%
• HCC占原发性肝癌的80%
• 亚洲不同地区HCC诊断分期差异大：中国、韩国超50%患者确诊为BCLC C/D期，日本、中国台湾超70%患者确诊为BCLC 0/A期
• 病因特点：
  • 乙肝（HBV）是东亚HCC首要病因，丙肝（HCV）是亚太地区首要病因，东南亚两者贡献相近
  • 随乙肝疫苗普及、丙肝治疗改善，代谢相关脂肪性肝炎、过量饮酒导致的HCC占比逐渐上升

流行病学与预防

• HBV预防与干预
  • 新生儿普遍接种HBV疫苗
  • HBV、HCV感染者尽早启动抗病毒治疗
  • 所有合并活动性HBV的HCC患者均推荐抗病毒治疗，尤其接受根治性治疗和/或系统治疗的患者
• HCV干预
  • 合并活动性HCV的HCC患者推荐直接抗病毒治疗，治疗时机个体化

监测

• 监测人群
  • 所有肝硬化患者，若肝功能及合并症允许抗肿瘤治疗
  • 慢性HBV感染、核苷类似物治疗起始时PAGE-B等风险评分提示中高风险者
• 监测方案
  • 每6个月行腹部超声（或多期横断面影像学），可联合AFP检测
  • 液体活检及循环肿瘤DNA（ctDNA）不推荐用于HCC常规临床监测，仅可在有验证平台的情况下用于研究或探索性应用

诊断、病理与分子生物学

诊断

• 诊断评估需包含病史、体格检查、实验室检查、影像学检查；计划接受肝脏局部治疗和/或系统治疗的患者可考虑肿瘤活检
• HCC诊断需基于增强影像学表现和/或组织学分析
• 影像学诊断标准
  • 高危患者CT/MRI诊断可结合肿瘤大小、非边缘动脉期超增强、非边缘廓清、强化包膜、肿瘤生长等特征
  • 高危人群超声造影诊断：结合非rim动脉期高强化伴延迟（>60s）轻度廓清特征
• 活检指征
  • 无肝硬化、低危或无已知HCC危险因素者
  • 晚期HCC患者启动系统治疗前推荐行组织病理诊断
• 液体活检及ctDNA分析不推荐用于HCC常规临床诊断

病理与分子生物学

• 混合组织学特征肿瘤推荐行NGS检测
• 入组临床试验的患者推荐行肿瘤活检以助力生物标志物开发
• 不常规推荐系统性胚系基因检测，仅家族性HCC或怀疑遗传性肝病经遗传咨询后可考虑

分期与风险评估

• 分期需评估肿瘤范围、肝功能、门静脉高压、甲胎蛋白（AFP）、体能状态，用于指导治疗方案制定
• 检查推荐
  • 不常规推荐FDG-PET作为分期手段，CT/MRI结果不明确的特定病例可考虑
  • 肝功能采用Child-Pugh和/或ALBI评分评估，肝移植候选者用MELD-Na分配优先级
  • 门静脉高压需依据Baveno VII标准，优先采用无创方法评估；无创结果不明确或精确测量会影响治疗决策时可考虑有创评估
• 分期系统
  • 推荐采用BCLC分期系统进行预后预测及治疗分配，部分亚洲地区也可使用其他经验证的分期系统

早期（BCLC 0-A）/中期（BCLC B）HCC管理

• 总体原则：推荐多学科团队（MDT）管理

肝切除术

• 适应证
  • 单发病灶>2cm、无门静脉高压的BCLC 0-A期患者推荐行肝切除术
  • Child-Pugh A级、无显著门静脉高压及其他禁忌证者
  • 经筛选的Child-Pugh B级稳定和/或轻度门静脉高压患者，需充分评估失代偿风险
  • 经选择的中期HCC患者可考虑将肝切除术作为治疗选项
• 术式推荐：肝硬化患者首选微创切除术

热消融治疗

• BCLC 0期推荐微波消融（MWA）或射频消融（RFA）
• BCLC A期可作为切除术的替代方案，选择需经MDT讨论技术局限性
• 单发病灶<3cm或最多3个病灶（均≤3cm）的BCLC A期患者，若不适合手术或等待肝移植，推荐微波消融（MWA）或射频消融（RFA）
• 3-5cm的单发病灶，可根据肿瘤特征、肝功能、当地技术条件，考虑热消融联合经动脉化疗栓塞（TACE）等组合方案

放疗

• BCLC A期、不适合热消融或热消融后复发的患者，可考虑立体定向体部放疗（SBRT）、质子治疗、影像引导下高剂量率近距离放疗（HDR BT）作为替代方案

经动脉治疗

• 单个肿瘤≤8cm、不适合切除的BCLC A期患者，可选择选择性/节段性经动脉放射性栓塞（TARE）
• 中期HCC推荐载药微球TACE（DEB-TACE）或常规碘油TACE，DEB-TACE可减少化疗全身不良反应
• 中期HCC可选择TARE或空白栓塞作为TACE替代方案
• 联合治疗推荐
  • 中期HCC可考虑TACE联合免疫+抗血管生成方案（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、度伐利尤单抗+贝伐珠单抗、帕博利珠单抗+仑伐替尼），但长期获益尚未明确
  • 免疫+抗血管生成方案不可行时，可考虑TACE联合仑伐替尼
• 治疗调整：2次TACE后未达到显著坏死者，停止TACE治疗
• 疗效评估：采用mRECIST标准评估局部治疗疗效
• 不推荐基于未知预测价值的预后评分筛选初始及重复TACE的患者（临床试验除外）
• 不适合局部区域治疗的中期HCC患者：推荐全身治疗

肝移植相关

• 适应证
  • 符合米兰标准，预期复发率<10%、5年生存率70%的患者
  • 超出米兰标准的患者可考虑采用UCSF标准评估肝移植 suitability
  • 预期5年OS>50%的患者，优先选择肝移植而非局部治疗
• 桥接治疗：预计等待肝移植时间>3个月的患者，可选择局部高剂量率近距离放疗、立体定向体部放疗、TACE、经动脉放射性栓塞（TARE）或热消融作为桥接治疗；等待肝移植的小肿瘤患者优先推荐TARE而非TACE
• 降期后移植：移植 eligible、仅肝脏受累的患者，经包括免疫检查点抑制剂（ICI）在内的系统治疗降期后可考虑肝移植，但末次ICI给药间隔时间较短时急性排斥风险更高
• 移植后管理
  • 不推荐HCC肝移植患者常规转换为mTOR抑制剂类免疫抑制剂
  • 移植后≥1年出现单发转移者推荐切除，也可根据转移灶大小、位置行局部治疗
  • 多灶复发或转移者一线推荐TKI治疗，AFP≥400ng/ml的患者TKI治疗后可考虑雷莫芦单抗

辅助治疗

• 肝移植术后不推荐辅助抗肿瘤治疗
• 切除/消融后不推荐TKI或ICI为基础的辅助系统治疗

晚期HCC管理

一线治疗

• 首选方案
  • 阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、度伐利尤单抗+曲美木单抗
  • 接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的门静脉高压患者，治疗前需筛查静脉曲张
• 可选方案
  • 卡瑞利珠单抗+瑞戈非尼、纳武利尤单抗+伊匹木单抗
• ICI联合治疗不耐受者：推荐度伐利尤单抗或替雷利珠单抗单药治疗
• ICI治疗禁忌者：推荐仑伐替尼或索拉非尼
• 肝功能差和/或ECOG PS≥2（BCLC D期）者：推荐最佳支持治疗，疼痛者可行SBRT缓解症状

二线治疗

• 首选方案：瑞戈非尼、卡博替尼
• AFP≥400ng/ml者可考虑雷莫芦单抗
• 仑伐替尼一线治疗进展者可考虑索拉非尼
• ICI一线治疗进展者推荐仑伐替尼，也可考虑索拉非尼

其他治疗

• 不推荐系统化疗，无随机试验证实可改善生存
• 推荐所有获批药物在ICI联合或仑伐替尼治疗后序贯使用
• 骨转移疼痛、高肿瘤负荷导致肝区疼痛者可行体外放疗缓解症状

临床试验终点

• 新辅助治疗
  • II期研究：主要终点可考虑主要病理缓解，次要终点包含OS
  • III期研究：主要终点可考虑无事件生存期（EFS），次要终点包含主要病理缓解及OS
• 辅助治疗RCT：主要终点可考虑无复发生存期（RFS），OS作为共同主要或次要终点
• 中期HCC RCT：主要终点为OS，也可选择OS+PFS作为共同主要终点（推荐强度稍低）
• 晚期HCC RCT：主要终点为OS，次要终点为PFS，不推荐使用共同主要终点

疗效评估与随访

• 疗效评估
  • 存活肿瘤定义为CT/MRI动脉期对比剂摄取
  • 局部治疗后疗效评估推荐mRECIST标准
  • 日常临床实践中可采用mRECIST标准评估病灶活性以指导治疗决策
• 随访方案
  • 根治性治疗（手术/热消融）后：前2年每3个月行临床评估+多期增强CT/MRI排查复发及肝失代偿，之后每6个月监测至5年
  • 晚期HCC接受局部/系统治疗者：每3-4个月行临床评估+动态CT/MRI评估肝失代偿及肿瘤进展，指导治疗调整

各地区指南适用性差异

中国（CSCO）

• 获批特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合IBI305等方案，多纳非尼、FOLFOX4等方案也获批应用，多数已纳入医保
• 常用CNLC分期替代BCLC分期，ctDNA多用于辅助诊断和监测，肝移植后推荐使用mTOR抑制剂类免疫抑制治疗
• 境外获批药物国内获批需1-5年，纳入医保需数月至数年，审批、经济、认知等因素会影响新药及新检测手段可及性

印度尼西亚（ISHMO）

• 肝切除因合格术者不足等待时间长，OLT存在供体短缺问题
• 境外获批药物当地获批需1-2年，获5国以上批准可缩短至1年以内，获批后6-12个月可应用，多未纳入医保，高成本限制新药及检测可及性

印度（ISMPO）

• 公私混合医疗体系，索拉非尼、仑伐替尼、TACE纳入国家医保方案
• 影像/生物标志物诊断明确且经多学科讨论后，可无需活检直接启动治疗
• 境外获批药物当地获批最长需3年，获批后90天可应用，成本、需开展本地临床试验是主要限制因素

日本（JSMO）

• 全民医保，患者自付10%-30%，丙肝合并HCC患者直接抗病毒治疗不享受补贴
• 特定影像学表现的病灶活检为可选检查，分期需评估胆红素、白蛋白等肝功能指标，肝移植可参考5-5-500标准
• 肝动脉灌注化疗、质子/重离子放疗获批应用，SBRT治疗早期HCC纳入医保，TARE未获批，可用空白栓塞替代
• 境外获批药物当地获批需12-24个月，获批后2-3个月可纳入医保，严格定价、需本土临床数据是主要限制因素

韩国（KSMO）

• 全民医保，多数HCC治疗纳入报销，自付比例低
• 境外获批药物当地获批需12-18个月，纳入医保需额外6-12个月，报销谈判慢、成本效益要求严格、预算限制是主要限制因素

马来西亚（MOS）

• 公私双轨医疗体系，公立医疗费用低但先进治疗可及性差，私立无全民医保，报销依保险而定
• 境外获批药物当地获批约需1年，获批后立即可用，成本、可及性是主要限制因素

菲律宾（PSMO）

• 公私混合医疗体系，可购买补充保险
• 境外获批药物当地获批约需1年，纳入报销额外需1年，成本、地理因素导致的物流问题是主要限制因素，生物标志物检测常需送检至新加坡

新加坡（SSO）

• 混合支付医保体系，HBV/HCV相关HCC抗病毒治疗报销比例≥75%
• 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、度伐利尤单抗联合替西木单抗、卡博替尼等方案纳入报销，纳武利尤单抗单药获批用于后线治疗
• 境外获批药物当地获批需1-2年，纳入癌症药物目录额外需12个月，成本、审批流程、市场规模限制是主要限制因素

中国台湾（TOS）

• 全民医保覆盖99%以上人口，患者自付最高30%，弱势群体可获全额补贴
• 境外获批药物当地获批通常不足1年，纳入报销需额外2-3年，价格谈判是主要限制因素

泰国（TSCO）

• 三大医保方案覆盖几乎全部人口，全民覆盖方案、社保方案未报销ICI和TKI，FOLFOX化疗仍是可选方案
• 境外获批药物当地获批需6-12个月，获批后立即可用，成本、药物可及性是主要限制因素